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Atualmente, os profissionais da Odontologia enfrentam um constante desafio: o diagnóstico de lesões ósseas e em tecidos moles que se manifestam na cavidade bucal. A complexidade da solução terapêutica envolve etapas, desde a abordagem eficiente do paciente até a investigação minuciosa, estabelecida pela comunicação favorável, conduzida pelo Cirurgião- Dentista.

O processo diagnóstico constitui uma incessante busca pela saúde geral, através das informações relatadas pelo paciente, sua história médica atual e pregressa, hábitos e condição psico-sócio-econômica. Desta forma, o comprometimento profissional em planejar a conduta mais coerente na resolução da doença em curso e seu tratamento correto é fundamental.

A Estomatologia como Ciência Médica-Odontológica apresenta uma necessidade essencial de atuar em equipe multidisciplinar. A presença do Cirurgião-Dentista capacitado a atuar em ambiente hospitalar, já é uma realidade importante, pois os pacientes internados, debilitados pelas diversas doenças a que estão submetidos são potencialmente sujeitos a infecções geradas por condição bucal precária, como a pneumonia nosocomial advinda de microorganismos patogênicos presentes na flora bucal.

O estomatologista tem por objetivo diagnosticar, tratar e prevenir. Portanto, quando se observa condições anormais como doenças periodontais em que não há relação de biofilme periodontopatogênico presente, a interpretação da patogenia deve ser outra. Doenças auto- imunes que se manifestam nas gengivas como pênfigo e penfigóide, onde se observa ulcerações distribuídas de forma aleatória e erosões superficiais e irregulares em gengiva marginal. O penfigóide das membranas mucosas, acomete o tecido gengival, o qual é o único local afetado, resulta um padrão clínico conhecido como Gengivite descamativa. O diagnóstico diferencial dessa condição, imunologicamente, mediada se mostra quando se exerce pressão lateral digital em mucosa bucal e há formação de uma bolha. Isso é chamado de Sinal de Nikolsky positivo. A gengivite descamativa pode ser observada também no líquen plano e no pênfigo vulgar.

O uso de alguns medicamentos sistêmicos pode ocasionar a hiperplasia gengival medicamentosa, onde haverá um crescimento anormal dos tecidos gengivais. Dentre as medicações, destacam-se a Ciclosporina (imunossupressor), Fenitoína ( anticonvulsivante) e Nifedipina ( bloqueador do canal de cálcio). Quando ocorre inflamação, a gengiva afetada se mostra avermelhada, sangrante, ulcerada e friável. Se houver inflamação intensa, podem ocorrer lesões referentes ao granuloma piogênico.

Aumento de volume ou intenso sangramento gengival podem estar associados com leucemia ou ainda aos linfomas. As alterações gengivais são desproporcionais em relação aos fatores etiológicos locais. Edema e dor no periodonto com sangramento espontâneo são sinais e sintomas característicos dessas entidades patológicas.

Importante destacar, algumas síndromes que acometem as mucosas bucais como a Síndrome de Sjögren em que as células epiteliais das glândulas salivares e lacrimais são afetadas por um processo inflamatório, prejudicando suas funções normais, devido a presença de auto- anticorpos. Desta forma, a pessoa apresenta, além da secura ocular, secura bucal constante ou xerostomia. A falta de saliva pode acarretar problemas periodontais severos, além de cáries cervicais recorrentes, dificuldades no uso de próteses e infecções fúngicas oportunistas como a candidíase.

Pacientes HIV+ (SIDA) vão apresentar muitas manifestações bucais associados com patógenos oportunistas, sendo as lesões bucais nestes pacientes, consideradas marcadoras clínicas. Gengivite ulcerativa necrosante, eritema gengival linear, úlceras aftosas agressivas, Sarcoma de Kaposi, leucoplasia pilosa oral ( bordo de língua) associado ao vírus Epstein- Barr, candidose, xerostomia associada à medicação retro- viral e ainda infecções virais como herpes simples e papiloma vírus( HPV). Afecções não exclusivas desse grupo de pacientes, porém estão presentes simultaneamente em condições de maior imunossupressão (CD4< 200).

Atenção especial aos pacientes fumantes e outros hábitos deletérios (exposição a radiação ultravioleta, ingestão de bebidas quentes, ex: chimarrão; alcoólatras, dependentes químicos ilícitos) e comorbidades crônicas ou sistêmicas. Fumantes, ocasionalmente, podem apresentar lesões leucoplásicas, eritrocitárias, estomatite nicotínica e hiperqueratose das mucosas bucais. Essas lesões podem oferecer riscos potenciais ao Câncer bucal, principalmente, a leucoplasia, lesão branca prevalente no vermelhão do lábio, gengivas e mucosa bucal. A Eritroplasia já é considerada lesão pré- cancerosa.

A exposição solar pode estimular o desenvolvimento da queilite actínica, incidente no vermelhão do lábio, prevalente em pessoas com pele branca de meia idade e idosos. É uma condição potencialmente maligna em que se não tratado pode evoluir para o carcinoma epidermóide.

A preocupação crescente com as estimativas do câncer bucal se justifica com os números absolutos de casos notificados pelo INCA (Instituto Nacional do Câncer). Em 2018 já foram notificados 14.700, sendo 11.200 homens e 3.500 mulheres, números que se mantem proporcionais aos anos anteriores. Lesões que aparecem na boca como nódulos, espessamentos, manchas ou placas avermelhadas, persistentes por mais de 15 dias e não cicatrizam são indicativos de tumoração. Outros sintomas associados como dificuldade de engolir, emagrecimento repentino, halitose e dificuldade do encaixe de prótese, são fortes indicadores de Câncer bucal. Portanto, nós cirurgiões dentistas devemos ficar muito atentos aos detalhes gerais que cercam nossos pacientes.

Perceber a pessoa a quem atendemos, aplicar e dedicar tempo à anamnese, solicitar exames de imagem e sanguíneos e verificar todos os sinais e sintomas do paciente a quem devemos comprometimento de nossos cuidados e ações de execução clínica é imprescindível para o atendimento de excelência. Desta forma devemos sempre nos informar, estudar e constantemente nos aperfeiçoar profissionalmente, condição sinequanon para postura verdadeiramente de um profissional de excelência.

Acredite na ciência, acredite em você, acredite que o correto é o melhor caminho para o sucesso da promoção de saúde do seu paciente!"
Dra. Luciana Lyra

A Periodontia é a especialidade da Odontologia que trata dos tecidos ao redor de dentes e implantes. Na verdade, a Periodontia define a Odontologia, pois sem um tecido saudável ao redor dos dentes e dos implantes, nenhuma outra situação ocorrerá a contento. Isto posto, se as gengivas sangram, se os implantes sangram - é porque temos uma infecção e isso levará ao comprometimento toda a estrutura de sustentação e proteção do elemento, quer dentário ou implante.

Doença Periodontal é uma patologia inflamatória multifatorial de origem bacteriana que afeta a gengiva, ossos e ligamentos periodontais, isto é, as fibras que fazem à ligação da raiz dentária com o osso, no caso de dentes, bem como a doença periimplantar afeta a mucosa e o osso periimplantares, no caso de implantes. Sua evolução leva a perda óssea com consequente perda dos dentes e implantes.

Sendo o agente etiológico bacteriano, levanta-se a questão para a possibilidade da prevenção da instalação da doença e mesmo da progressão desta, em forma de vacina, já que é cientificamente comprovado o efeito das vacinas na prevenção de doenças e, no caso de uma recuperação, do desenvolvimento de “resistência” às mesmas.

Na patogênese das doenças que envolvem o periodonto estão envolvidos fatores microbianos, do hospedeiro (inclusive genéticos) e ambientais, porém a resposta imune acontece de forma que as células dendríticas apresentam o antígeno às células CD4 e CD8, as quais produzem substâncias antibacterianas como defensinas, catelicidinas e saponsinas, que atuam protegendo o organismo contra produtos bacterianos e formam a primeira linha de defesa. Contudo, fatores de virulência bacterianos podem ultrapassar esta barreira e levar à produção de citocinas, danificando os tecidos e dando assim início às doenças periodontais.

A vacinação pode ser feita de três formas, basicamente: imunização ativa (com células bacterianas inteiras, vacinas de subunidades ou com peptídeos sintéticos como antígenos); imunização passiva (anticorpo monoclonal de murinos, planticorpos- antígenos bacterianos expressos em plantas); ou imunização genética (vacinas de plasmídeos, ou vacinas com vetores virais).

Todos os tipos de vacinas mencionados acima, já foram testados em modelos de laboratório, porém várias barreiras foram encontradas durante os testes. Primeiramente, a imunização ativa com células inteiras induzia uma resposta inflamatória exagerada, levando a perdas ósseas descontroladas; partes de bactérias utilizadas para a imunização demonstraram a diminuição dos níveis de colagenase, gelatinase e proteases de cisteína, porém não foram capazes de diminuir perdas ósseas. Testes com plasmídeos foram efetivos em alguns casos, porém em outros levaram a oncogênese. Outros problemas, como a manutenção dos níveis de anticorpos séricos durante tempo suficiente para estimular uma resposta das células T para uma variedade de micro-organismos, e relacionados à não similaridade entre os modelos animais convencionais e seres humanos também foram encontrados.

Desta forma, novos estudos são ainda necessários para que se encontre uma forma viável para a vacinação contra as afecções periodontais, tornando-a uma possível futura forma de tratamento adjuvante ao tratamento corrente.

Dra Lauren Gursky

» O que são terapias regenerativas em Periodontia?
» Quando aplicar tais terapias? Por que aplicá-las?
» Em quais situações devemos usar Membranas, Osso e Amelogenina (Endogain)?
» Quando usar Osso e Membrana em Implantodontia?

As terapias regenerativas existem desde que - pesquisadores da Escandinávia - começaram a estudar a Histologia dos Tecidos Periodontais.

Segundo StureNyman (1982), um tratamento em um dente incisivo em paciente com doença periodontal e, após 3 meses de tratamento, foi removido em bloco e feito a biópsia. Observou-se um ganho de inserção (5 mm) e este representou um marco no tratamento de Periodontia Regenerativa.

Em seguida, surgiram muitos estudos em Terapia Regenerativa, sendo que, as maiores pesquisas foram com cães e, com o uso de membranas não reabsorvíveis, como a membrana de teflon, politetrafluoretileno expandido.

Os trabalhos feitos em Gotemburgo, por exemplo, pelos professores Jan Lindhe e Maurício Araújo, mostraram que sempre que se exclui o epitélio da ferida cirúrgica haverá maiores chances de cicatrização na ferida e assim, teremos uma maior chance de regeneração tecidual.

A Terapia Regenerativa em Periodontia é indicada para que tenhamos um periodonto que se assemelha ao periodonto normal, quando temos apenas a cicatrização, após uma terapia convencional, ou seja, raspagem.

Com ou sem retalho teremos um epitélio juncional longo apenas, e não a regeneração ou reparo como alguns chamam. Alguns usam o tema reparo por que asseguram que não ocorre uma completa regeneração, do latim - restituto ad integrum - regeneração de todos os tecidos: ligamento periodontal, cemento, osso alveolar, epitélio juncional.

A fim de simplificar o entendimento iremos utilizar o termo regeneração, mesmo que saibamos que a devida regeneração necessita de comprovação histológica.

Devemos entender que nos pacientes tratados com terapia regenerativa não teremos como comprovar, histologicamente, pois não iremos remover em bloco o dente tratado para a biópsia. No entanto, os parâmetros clínicos são considerados suficientes para considerar sucesso da terapia.

Profundidade de sondagem e ganho de inserção clínica bem como a radiologia, servem para demonstrar o ganho de tecido após a terapia regenerativa.

Os trabalhos realizados em cães levaram a comunidade científica a crer na Terapia Regenerativa e muitos estudos em humanos começaram a ser feitos, especialmente, pelo grupo de Bolonha na Itália. Os professores Tinti, Tonetti, Pini Prato, Cortellini desenvolveram estudos clínicos do uso da Terapia Regenerativa com membranas não reabsorvíveis em humanos. De acordo com estes estudos, muitos casos são resolvidos de forma segura, com o uso de membranas, com ou sem uso de enxertos ósseos agregados, na regeneração de defeitos ósseos.

A terapia com membranas não reabsorvíveis tem sido proposta para o tratamento de Lesões de Furca, grau II e grau III. Também têm sido proposta para o tratamento de defeitos verticais angulares, e recessões gengivais classe II , III e IV de Muller.

Os defeitos verticais angulares são muitas vezes difíceis de tratar pela Terapia Periodontal não cirúrgica: raspagem radicular e alisamento radicular são mais favoráveis ao tratamento cirúrgico, com o acesso para a devida raspagem subgengival e curetagem subgengival.

Em se tratando de lesões em dentes anteriores isso pode levar a problemas estéticos muito graves, como um defeito estético anterior. Nestes casos, a terapia regenerativa está indicada.

Se o defeito vertical angular for associado a um defeito de furca irá apresentar maiores problemas para ser resolvido com a terapia ressectiva, ou seja, raspagem a campo aberto. Está aí mais uma indicação do tratamento regenerativo, defeitos verticais associados a Lesões de Furca.

Importante ressaltar que o tratamento de Lesões de Furca foi estudado por Pontoriero e colaboradores em estudo clínico de 10 anos. Nestes trabalhos, PONTORIERO E LINDHE puderam avaliar casos de Lesões de Furca grau II e III em molares superiores e molares inferiores. Em estudo clínico controlado, onde em um lado, no mesmo paciente, fizeram a cirurgia para o tratamento de Lesões de Furca e colocaram a membrana e no outro lado, do mesmo paciente, não colocaram a membrana. Após todos os casos tratados houve melhora em Lesões de Furca grau II em molares inferiores, em especial, primeiros molares inferiores. Lesões de Furca grau III não apresentaram melhoras com o tratamento de membranas. Logo, podemos dizer que se eu tiver uma Lesão de Furca grau II em um molar inferior, onde houver envolvimento de defeito vertical angular, eu posso sim utilizar a terapia de regeneração com o uso de Biomateriais ou não, mas sim é uma indicação.

Muitos estudos foram feitos em animais utilizando o osso bovino no preenchimento de defeitos ósseos. Assim, podemos dizer que o uso de enxertos ósseos de origem bovina é indicado para o tratamento de lesões verticais angulares, mas este enxerto deve ser de boa procedência.

Existem inúmeros materiais à disposição no mercado, com muita diferença de valores entre eles, assim, indica-se que utilizemos materiais com referências bibliográficas seguras, estudos feitos em diferentes níveis de pesquisa. Assim, indica-se que o profissional estude as referências bibliográficas dos produtos a serem utilizados em seus pacientes.

Indica-se utilizar enxertos ósseos de origem bovina em defeitos verticais angulares em alvéolos pós-exodontia, em defeitos ao redor de implantes osseointegrados.

O uso da amelogenina, proteína derivada do germe dentário do porco ou da ovelha, é vendido desde 1992, e hoje já está disponível no Brasil. Estudos em animais e em humanos comprovam sua eficácia. O uso desta proteína é indicado no tratamento de Lesões de Furca, em recessões gengivais grau II, III e IV de Muller, em Lesões Verticais angulares. No entanto, recomenda-se o correto estudo dos efeitos pós-operatórios, pois em alguns casos o paciente apresenta inflamação significativa, após o uso deste material.

O uso de membrana e enxerto ósseo em Implantodontia é muito comum. Desde os trabalhos realizados em Gotemburgo e em outros países também, observamos que existe sim a necessidade de preservar o osso alveolar vestibular, thebuccalbone, após a exodontia de elementos dentários, especialmente, os multiradiculares haverá a necessidade de regenerar o osso, antes da instalação adequada do implante.

Se por outro lado, houver boas chances de correta instalação do implante, imediatamente, após a exodontia, com um defeito ósseo, podemos lançar mão deste recurso terapêutico muito eficaz que é o uso de enxerto ósseo bovino, juntamente com a instalação do implante osseointegrável.

A membrana será um fator extra que pode ou não ser utilizada como um recurso a mais para a regeneração óssea guiada. Se o profissional precisar desta membrana para manter o sítio totalmente fechado e protegido do tecido conjuntivo e certificar- se que haverá apenas a repopulação por células ósseas.

Assim, podemos dizer que o uso de enxertos ósseos de origem bovina – de boa procedência é indicado no uso de implantes dentários pós – exodontia.

Podemos afirmar ainda que, de acordo com a literatura - o uso de Biomateriais, membranas, osso bovino são indicados na terapia com implantes dentários, se houver condições de manter o tecido alveolar e regenerar parte dele, pode-se instalar, imediatamente, o implante.

Se houver maior dificuldade para a instalação imediata do implante, indica-se a regeneração prévia e, após 06 meses, a instalação do implante. Todos os procedimentos de regeneração tecidual guiada são extensamente estudados na literatura e pode-se afirmar que, se bem indicado, haverá sucesso em seu uso.

DRA KARIMA JABER

A técnica de Bichectomia foi proposta na literatura há muitas décadas, sendo indicado em casos de:

» correção em paciente fissurados,
» Cirurgia Buco-Maxilo-Facial,
» tratamento de osteoradionecrose,
» enxertos para tratamento de tumores,
» reconstruções orais, » tratamento de fístulas,
» comunicações bucosinusal,
» reconstruções de ATM,
» correção estética da face,
» cirurgias de levantamento de seio maxilar,
» recobrimento de enxertos para implantes
» recobrimento de recessões gengivais e até mesmo no tratamento de lesões de furca.

A Bichectomia também é indicada, quando o paciente apresentar mordiscamento e a presença de linha alba na região interna da bochecha.

De acordo com a Lei 5.081 que regulamenta a profissão do Cirurgião Dentista de 1.966, artigo I- o Cirurgião Dentista pode praticar todos os atos pertinentes a Odontologia, decorrentes de conhecimentos adquiridos durante a Graduação e em Cursos de Pós-graduação.

Logo, o cirurgião dentista habilitado poderá fazer Bichectomia, quando houver indicação!

A indicação não poderá, de acordo com o parecer jurídico de 2.015, meramente estética, mas se houver a indicação funcional para o procedimento, este poderá ser executado. Obviamente, entendemos que o resultado estético será consequência, mas isto não poderá e não deverá jamais ser a indicação para a Bichectomia, quando esta for realizada pelo Cirurgião Dentista.

A grande questão, hoje, é que muitos pacientes procuram um profissional da Área de Odontologia para realizar a Cirurgia de Bichectomia e este profissional, quando habilitado, pode realizar o procedimento de forma segura e responsável, através de acesso intra-bucal.

A Bola de Bichat é também utilizada para a obtenção de células tronco, assim como, a polpa dentária. Pode-se de acordo com a literatura, utilizar a Bola de Bichat para realizar várias terapias de enxertia como em implantes e osso, em tratamento de defeitos ao redor de implantes, como membrana para cirurgias de elevação – levantamento do seio maxilar, enfim - existem inúmeras possibilidades.

Dra. Karima Jabe